Анатомия

Болката е в гърба, а причината са стъпалата?

By 0 Comment

Болките в долната част на гърба (или както му викаме "в кръста") е една от водещите причини за временна или трайна нетрудоспособност на възрастното население в развитие страни. По данни на епидемиологията, болкуте в кръста са прична за нетрудоспособност в 11-12 % от случаите, а близо 84% от хората поне веднъж в живота си са имали период на такива болки.  При 60% от хората има подобрение в състоянието им в теение на няколко седмици, но останалите 40% болката не стихва и повишава риска от хронизация.

Статистиката казва тези неща, но не казва в какъв ад може да се превърне животът ти, ако те боли кръстът. И когато човек го боли, дали болката ще утихне за малко, за известно време, завинаги или ще стане хронична, не го интересува много-много. Искаме да спре да ни боли. Да можем да се движим свободно отново.

За другите хора не знам, но за себе си мога да твърдя, че към желанието да не ме боли повече и да мога да тренирам и работя свободно се прибавя още нещо - страхът, че това ме чака оттук нататък. Горе-долу безболезнен живот до следващия период на влудяваща болка, болнични, стихване на болката, след като си си повредил стомаха от противовъзпалителни, упражнения, които винаги помагат, но рядко са достатъчни сами по себе си и така до следващия път, когато болката се връща с нова и по-голяма сила и всичко започва отначало, с едно НО...през цялото време, докато болката е била "замазана" с лекарства, проблемът само се задълбочава. И още едно НО...упражненията, които - повтарям - винаги помагат, всъщност могат да задълбочат проблема, ако причината не е отстранена.

Казано по-просто, липсата на болка рядко означава, че няма проблем.

При зрелите индивиди, хроничните болки в кръста без установена причина (неспецифична хронична болка), процентът на страдащи е 23 %. И както вече казах, в повечето случаи "лечението" се състои от някакви локални въздействия (масаж, физиотерапия) и обезболяващи/противовъзпалителни. А в същото време, един от факторите болката в кръста да се превърне в хронична са...именно стъпалата. Стъпалата са източник на една възходяща патобиомеханична верига.

Тук, говорейки за стъпалата ще използвам както деформации на стъпалата в смисъл реални деформации, така и нарушена биомеханика на стъпалата (без анатомични или функционални деформации). На много места ще използвам двата термина взаимозаменяемо.
Та, как именно деформациите на стъпалата нарушават миофасциалните вериги? И, а какво е миофасциална верига на първо място?

За миофасциланите вериги съм писала не на едно и две места, но нека обясня накратко.

Мускулите ни не работят изолирано. Никога. Те се групират за изпълнението на коя да е двигателна задача в т.нар. миофасциални вериги (от мио-мускул и фасция - ами фасция, съединителната тъкан, обвиваща мускулите). Ако вземем за пример повдигането на един крак без значение в каква посока, не само локалните мускули, които повдигат крака ще работят, но и ще трябва да поработят мускули, които стабилизират ставите на крака, ставите на таза, ставите на гръбнака, главата...Ще трябва да поработят и разни-там мускули-неутрализатори, които се грижат да няма излишни движения в ставите...Изобщо цяла една верига мускули и фасция ще участва в едно нищо и никакво повдигане на един крак. Това е най-просто казано.

И, о...изненадващо, всички мио-фасциални вериги започват от стъпалата и завършват по черепа! (Добре де, имаме 4 вериги на ръцете, където веригите започват от дланите, но това е друга история...).

Патологиите и дисфункциите на стъпалата, значи, предизвикват дисбаланс във веригите, свързващи много сегменти на тялото в една система. Нека разгледаме основните звена в тази система.

Надлъжен медиален (вътрешен) свод и дълбоката предна МФВ (мио-фасциална верига).

Падането на вътрешния свод води към преразтягане на задният тибиалис (голямо-пищялен мускул) и нарушение на дълбоката предна МФВ, към която той спада. Задният тибиалис е най-дълбокият от мускулите отзад на прасеца и неговата функция е...ами да поддържа вътрешния свод основно. Освен това той завърта стъпалото навътре (инверсия) и изпъва пръстите надолу (технически  - плантарна флексия на пръстите).

Казано по-просто: задният тибиалис е нещо като "вътрешно стреме" на свода на стъпалото. Когато сводът се отпуска, стремето се преразтяга, губи тонус и престава да стабилизира стъпалото, когато стъпваме върху него.

2. Страничната МФВ и компенсаторен хипертонус. 

Като реакция срещу нестабилността на стъпалото, организмът (разбирай нервната система), много често повишава тонуса на други мускули - случая на дългия фибуларис (малко-пищялен мускул). А защо именно него? Защото малкият фибуларис също помага да се повдигнат сводовете на стъпалото и да се стабилизира глезена. Малкият фибуларис е отстрани на прасеца и е част от страничната МФВ, следователно се нарушава и нейният баланс и се формира вторична нестабилност на глезена. Това от своя страна води рано или късно до валгус на коляното и наклон на таза надолу.

Как бихме разбрали, че нещо такова се случва с телата ни? Клиничният маркер е уморяемостта на страничния дял на глезена към края на деня, болезненост по дължината на дългия фибуларис, усещането, че стъпалото пропада навътре.

А сега нека помислим, кога дълбоката предна верига не успява да задържи вътрешния свод, а страничната верига е принудена да компенсира тази предна нестабилност (претоварване на малкия фибуларис, валгус на коляното, наклон на таза)? Какво ще прави организмът, за да изравни таза спрямо стъпалото и коляното?

Отговорът се крие в още една МФС - спираловидната.

 

Спираловидната МФВ - синхронизация на таза и стъпалото.

Дисфункцията на спиралната МФВ нарушава координацията между стъпалото, коляното и таза. Резултатът? Ротация на таза и функционално скъсяване на крака.

Лесно може да го видите: когато застанете изправени ще има асиметрия на хълбочните ръбове, тазът ще е наклонен на едната страна (надолу към крака с падналия свод), походката ще е анталгическа, може би затруднена и стъпката с "лошия" крак ще е по-къса. Анталгическата походка е защитен механизъм, при който по-малко тежест се носи от болезнения ии дисфункционален крак, т.е. леко накуцване.

И сега как от стъпалото всичко отива в кръста? Биомеханика на възходящата верижна реакция.

Ако нищо не се направи за стъпалото, започват да се натрупват изменения по-нагоре по кинематичната верига:

  1. Формира се валгус на коленете: фронталният ъгъл става <165°, увеличава се асиметрията в натоварването.
  2. Тазът се "усуква", появява се компенсаторна лумбална сколиоза.
  3. Претоварват се и лумбалните прешлени, най-вече фасетните им стави между  L1-L5 и дисковете между L5-S1.

И всички тези неща, макар и микро на локално ниво, поддържа хроничната неспецифична болка в кръста.

 

Обяснение за инструктори и други двигателни практици (както и за всички, които искат да разберат): при пронация на стъпалото, голямопищялната кост (ака тибия) се завърта навътре, а бедрото и тазът се нагаждат услужливо. Лумбалният дял на гръбнака трябва да задържи очите на хоризонта и статичния баланс, затова компенсира тази ротация и претоварва фасетните стави в лумбалния дял на гръбнака.

Всичко това може да се диагностицира много просто, но няма да описвам тук самите тестове. Има и външни признаци, че става въпрос за такава дисфункция (и тук всеки би могъл сам да се провери).

Прекалено много пръсти (Too-many-toes sign)

Ако погледнете отзад (снимайте си стъпалата отзад, като камерата е добре да е на ниво стъпалата) и виждате повече от два пръста от външната страна на стъпалото - това е косвен признак за хиперпронация и предно-външно изместване на предния отдел. Колкото повече пръсти се виждат, толкова повече е пронацията на стъпалото и съответно е по-голямо претоварването на вътрешния свод.

Ограничено тилно сгъване на глезена (дорзифлексия на глезена)

Застанете до стена и поставете едното стъпало на около 13 см от стената. Клекнете и без да повдигате стъпалото (и петата му) опитайте се да стигнете стената с коляното. Ако лесно стигате стената 0 всичко е ОК. Но ако не можете да стигнете стената от това разстояние без да повдигнете петата или да пронирате стъпалото, значи дорзифлексията е доста ограничена. Про дорзифлексия <10 градуса, стъпалото е принудено да повдигне петата и да усуче коляното навътре. Можете да проверите и като се опитате да клекнете дълбоко (бедра, успоредни на земята). Вероятно няма да можете без да повдигате петите или коленете да се насочат навътре.

Тренделенбърг походка (Trendelenburg sign)

При този начин на ходене, хълбокът (тазът отстрани) пада надолу, от страната на крака, който е във въздуха. Това е знак, че средният седалищен мускул от другата страна не успява да стабилизира таза във фронталната равнина. Това усилва наклона на таза и валгуса на коляното.

Е, сега е големият въпрос: ако при тази базова диагностика сме открили, че имаме някаква патология на стъпалото, какво да правим?

Има няколко инструментани метода, които да потвърдят наличието на патология. Единият е подоскопията, където инструментално ще се потвърди и измери падането на свода. Има и такова нещо като стабилометрия, която измерва разпределянето на натиска върху стъпалото, което позволява да се следи асиметрията, а оттам и да се изготви стратегия за баланс. Друг полезен тест би бил електромиографията, който да потвърди/отхвърли активацията или забавянето в активацията на задния тибиалис и средния седалищен мускул. И разбира се, имаме и Рентген, ако има подозрения в структурата на стъпалото.

Жалко, че не всички тези тестове са достъпни за повечето от нас, но все пак при подозрение за сериозни патологии би трябвало да настоявате да Ви бъдат направени.

Все пак, винаги тръгвайте от най-простите и банални тестове като описаните по-горе. Останалото ще дойде, когато има нужда от точна диагностика за планиране на по-нататъшна лекарска намеса и ортезиране.

В по-прости случаи, рехабилитацията може да бъде проведена от кинезиолог, физиотерапевт и дори инструктор, който е обучен да го прави.

Разбира се, възстановяването на нормалната функция е на етапи: корекция на стъпалото, възстановяване на "счупените" звена по веригите и след това интеграцията на всичко това в движение. Всеки от тези етапи също протича на някакви стъпки или под-етапи, но би било трудно да и описвам тук. Например за стъпалото трябва да се активират неактивните мускули, т.е. да се научат да се включват в движенията. Това изисква работа със съпротивление и упражнения като хващане на кърпа от земята с пръстите на стъпалото. Същото важи и за таза и средния седалищен мускул - активиране на мускула и упражнения.

Но винаги има упражнения и движение. Ако само активирате мускулите (по какъвто и да е начин), но не ги включите в прости, а след това и по-сложни движения и двигателни задачи...язък за активирането, както се казва. Упражненията "закрепват" резултата и учат нервната система да използва в крайна сметка този мускул. Ако правите само упражнения, усилията също може да отиват на кино, защото слаб мускул, който не се включва (от нервната система) няма да участва  у в най-перфектното упражнение. Т.е. ще си загубите времето и може да си докарате още повече компенсации и усложнения. Казано по-просто, може в началото и да виждате подобрения, но това щеше докато нивоте компенсации не започнат да Ви болят и така, докато всичко започне да Ви боли. Налага се и работа със сетивно-моторната система и с включване на мускулите в по-сложни двиения, особено ходенето (нали ходим всеки ден...). Звучи просто, но всъщност не е чак толкова просто, а трудността е в психиката ни - нали някак-си ходим, значи няма нужда да работя...т.е. да "тренирам" как ходя. Да, ама не. Понякога именно този последен етап проваля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Падналият свод (както и други деформации ии дисфункции на стъпалото) отключват верижни реакции по мио-фасциалните вериги на тялото. Много често, болките в кръста са резултат от нещо, ставащо в стъпалото. Обичайните методи на лечение на болките в кръста не премахват причината за болките и са неефективни и дори още по-увреждащи, тъй като докато причината не е отстранена, компенсациите ще се връщат и ще се задълбочават. Това е още по-опасно за хора, които спортуват или се натоварват в работата си.

Обърнете се към специалист, който може да Ви помогне, най-добре кинезиолог или физиотерапевт, макар че повечето физиотерапевти да не са запознати с кинезиоложките подходи. Ако след работата с кинезиолог (или специалист по движенията) не помага, отидете на лекар за по-нататъшна диагностика, защото това, което се случва с тялото често е симптом на нещо, което се случва отвътре.

Нп не спирайте да си правите упражненията. Те никога няма да Ви навредят, ако ги правите правилно.

Бъдете мъдро и здрави!

Все още няма коментари. Бъдете първият, който ще коментира

Вашият коментар