Коляното рядко е проблем на коляното
След болките в кръста, болките в коленете са следващото най-често оплакване сред спортисти, бивши спортисти и разминали се със спорта спортисти. Майтапът настрана, малко са хората, които не са изпитвали болки в коленете, а повече от 50% от хората живеят с хронични такива.
Когато коленете болят, усещането е, че нямаш стабилна опора, а оттук идва убеждението, че коленете вече са структурно износени и им е време да бъдат оперирани. И макар с възрастта коленете наистина да се поизносват, научните иследвания казват други неща: скъсани менискуси, износен хрущял и "шипове" имат хора и без болки в коленете, докато онези с болки в коленете рядко имат такива увреди. Как е възможно това?
Това несъответствие между какво показва ЯМР и какво усеща човекъ насочва към друго обяснение. Повечето болки в коленете не са свързани с "увреди" на коляното, а с променена механика над и под колянната става в комбинация с нервна система, която усилва проблема.
Нека разгледаме тези неща.
Правилна здравословна механика
Коляното е в средата на крака, което го прави място на пренос - то пренася натоварванията между стъпалата и таза по време на движение. Обикновено коляното се описва като става от типа "панта на врата", но това е по-скоро модифицирана панта на врата, защото освен двете основни движения на пантите (сгъване/разгъване), коляното позволява и малко ротационни движения. Те са малки движения, но много важни за разпределянето на тежестта при ходене, бягане и др.
Добрата функция на коляното зависи от няколко координирани и взаимносвързани системи. Структурата е осигурена от двете стави, оформящи коляното - тибиофеморалната (между бедрената кост и голямопищялната кост) и пателофеморалната (между колянната капачка и бедрената кост). Менискусите разпределят компресията от натоварването, поемат шока от него и допринасят за конгруентността на ставата (конгруентност е съответствието на ставните повърхности, "напасването" им по начин, който минимално да износва ставата). Кръстните и колатералните връзки насочват и ограничават движенията на коленете в безопасни граници, а ставните капсули осигуряват допълнителна стабилност и проприоцептивен фийдбек.
Около всичко това са динамичните стабилизатори на коляното - мускулите: квадрицепса отпред, шунковите и поплитеусът (задколянният мускул) отзад. Те активно произвеждат и модулират реакциите срещу предизвикателствата на натоварванията.
Когато говорим за механика, много важни са допълнителните движения в ставите. За коляното това са множеството плъзгащи, претъркулващи и усукващи движения вътре в ставата, които позволяват пълната амплитуда на движение без стрес върху тъканите. Не по-малко важен е и преноса на натоварването по миофасциите, които свързват всички мускули в динамични вериги. Казано с други думи, коляното постоянно реагира на механични изисквания към себе си, много от които не идват от структурите неподсредствено до него.
Дисфункционална механика
Когато нещо наруши невромускулната координация, мобилността на ставата или плавния пренос на натоварванията, било то ограничения в ставата, мускулен дисбаланс или компенсаторни двигателни модели, коляното страда, защото поема натоварване, с което не може да се справи само.
Няма как да се "оправи" коляното, ако не погледнем надолу и нагоре, под и над него. Опитите да се "лекува" коляното без да се вземе предвид неговата свързваща функция дават краткосрочни резултати. Лекарите бързат да режат коленете и да махат менискуси, но в повечето случаи това изобщо не решава проблемите.
Ако знаем как всяка друга част на тялото допринася за натоварванията на коленете ще можем да си обясним и защо един подход към коляното като част от цялото дава къде-къде по-добри и трайни резултати.
Стъпалата и глезените
Едно от нещата, които силно влияе на дисфункцията на коленете е ограничената дорзифлексия в глезена. "Дорзифлексия" е положението и движението в глезена, когато стоим, както и при стъпване при ходене. На обикновен език, дорзифлексията е сгъването на стъпалото с пръстите към подбедрицата (само за любителите на анатомията и анатомичните термини, макар да виждаме движението като сгъване, а и да е наречено така, технически това е екстензия, разгъване на глезена...анатомията обича такива задачки-закачки...).
Когато глезенът не успява да се движи с пълна амплитуда, голямопищялната кост, тибията, не може да се плъзга свободно върху стъпалото по време на ходене, във фазата на опора, което кара коляното да компенсира с прекалена ротация или по-ранно отлепване на петата от земята. Тук няма значение защо глезенът е ограничен - стари травми, уплътнена фасция, липса на мобилност...Всичко това променя силата на реакция на опората, а това от своя страна променя тайминга и разпределянето на натоварването, пристигащо в коляното. С времето, тези компенсации, които изобщо не усещаме, нарушават невромускулната координация и увеличават стреса върху менискусите, ставния хрущял и пателофеморалната става.
Загуба на плъзгане между тибията и фибулата
Коляното зависи много от вътрешното плъзгане и претъркулване на ставните повърхности. При сгъване 9флексия) на коляното в затворена верига (като клякане), бедрената кост трябва както да се претъркули назад и да се плъзне напред върху тибията, за да се запази ставната конгруентност. Това е комбинирано движение, така че ако част от него не се случва, нормалната механика на ставата е нарушена.
Между тибията и фобулата (втората по-малка кост в подбедрицата, малкопищялна) също има става, която позволява главата на фибулата да се плъзга нагоре-надолу и да се завърта леко, когато тибията се върти и глезенът се сгъва/разгъва. Това е нормална реакция. Ако тази, уж малка става загуби това движение, появява се болка отстрани на коляното, която често се приема за болка от триенето на илио-тибиалния тракт. Тибията е място за прокрепяне на странични коленни структури като латералната колатерална връзка, двуглавия мускул на бедрото (единия от шунковите) и илио-тибиалния тракт.
Ограничените допълнителни движения в ставата също изпращат на нервната система сигнали за опасност, които включват защитни мускулни реакции в хенстрингите, фибуларисите (мускулите отстрани на подбедрицата) и мускулите отстрани на бедрото. Тези защитни механизми допълнително ограничават движението и само задълбочават проблемите.
Феморалната ротация и пателарното трекиране
Още два сложно зучащи термина, отнасящи се до нещо много важно. Феморална ротация е завъртането на бедрената кост спрямо подбедрицата, а пателарнотп треникране е плъзгането на колянната капачка в междукондиларния улей по строго ошределена траектория.
Хронични стереотии нателодържане, стойката, повтаряемите движения и модели на движения, както и компенсациите за стари травми или дисфункции водят до привични модели на завъртане на бедрата, при които бедрената кост е или във външна или във вътрашна ротация. По принцип бедрената кост свободно извършва и двете движения, като свободно превключва от едното към другото по време на ходене, тичане и други фундаментални ежедневни движения. Когато обаче тя "заседне" само в единия модел, това е вече мисалайнмънт, който има сериозни последствия за плъзгането на колянната капачка и натоварването върху коляното.
Например, когато бедрената кост остане завъртяна навътре, междукондиларният улей, в който се пъзга капачката също се завърта навътре под капачката. Това създава странично изместване на капачката и увеличава компресията по външния й ръб. С времето, този уж невинен мисалайнмънт допринася за болките отпред на коляното, крепитус (усещането за триене), и нестабилност при качване и слизане по стълби или клякане.
Възстановяването на свободата на въртене между бедрената кост и фасциалната й обвивка е много важно. То намалява износването и натоварването на заобикалящите тъкани, подобрява плъзгането на капачката, без да се форсира движението през самото коляно.
Болка в капачката и странично плъзгане
Колянната капачка е вградена в сухожилието на квадрицепса и тя реагира на сили, генерирани от бедрото и о подбедрицата. Когато тъканите отстрани на бедрото са хипертонични (имат повишен тонус), особено външният вастус и илио-тибиалният тракт, капачката се измества навън и се притиска към улея на бедрената кост.
Не по-малко важно е и взаимоотношението между тонуса на бедрените флексори и механиката на коляното. Когато правият бедрен мускул е хронично скъсен, той дърпа капачката нагоре, претоварвайки хрущала и ограничавайки екстензията на бедрото. Очевадно в резултат коляното се стресира. Всички мускули около коляното трябва да са в баланс, за да може капачката да се плъзга центрирано и коляното да се движи с по-малко съпротивление.
Какво да се прави?
Мъдрият подход към болките в коленете е да се адресират както проблемите отдолу, така и отгоре, защото именно те влияят на механиката на коляното. Едни от най-важните неща, които трябва да се вземат предвид са:
Под коляното: възстановяване на дорзифлексията, мобилността на глезена в двете му стави (талокрурална и субталарна), освобождаване на фасциалното напрежение по подбедрицата, особено отзад. Тези неща силно влияят на поведението на подбедрицата по време на ходене.
В самото коляно: възстановяване на допълнителните движения, особено плъзгането между тибията и фибулата, както и пъзгането на бедрената кост спрямо тибията, намаляване на защитните реакции на мускулите около коляното. Тези допълнителни движения са абсолютно необходими, за да се движи коляното без болка.
Над коляното: освобождаване на хроничното напрежение в бедрените флексори (най0вече правия бедрен мускул) и илио-тибиалния тракт, адресиране на ротационните ограничения във фасциланата обвивка на бедрото. Тези неща изместват капачката встрани.
Е, както виждате, много неща могат да се случат с коляното, без да има реални увреди на коляното. Наблюдавайте коленете си при ежедневни движения като обърнете внимание най-вече накъде гледа или се измества капачката Ви. Ако път тренирате, нехайството към тези неща може да коства скъпо.