консултационен формуляр

Консултационна карта Функционално Структурно ре-Балансиране / Йога терапия

Име и фамилия *

First

Last

Email *

Телефон за връзка: *

Защо желаете да Ви бъде изготвена индивидуална програма за Функционално Структурно Ре-балансиране? *

Имате ли болки по тялото и ако да къде? *

Кога Ви боли? (постоянно, когато ходите, седите, лежите, при извършване на определено движение...) *

Променя ли се болката Ви при промяна в позицията на тялото? Ако да, опишете. *

Какво правите, за да облекчите болката си? Какъв ефект има? *

Имате ли някакви хронични оплаквания, за които не сте търсили лекарска помощ? (Главоболия, лошо храносмилне, запек, безсъние и т.н.)? Ако да, опишете. *

Спортувате ли нещо? Опишете (какво точно, колко често, колко интензивно, какво специфично натоварване...) *

Има ли движения, каквито и да са те, които са Ви трудни, неизпълними, мъчителни...? Ако да, пояснете: *

Придържате ли се към някакъв режим на хранене? Ако да, какво включва той (диета - каква, избягвате определени продукти - защо, и др.) *

Опишете ни накратко с какво се занимавате. Не е необходимо да посочвате професията си конкретно, а по-скоро какво включва работата Ви като движение (седене дълго, повторяеми движения и т.н.) *

Как бихте описали емоционалното си състояние? Има ли емоции, които Ви тормозят често? (като гняв, страх, униние, мъка и т.н.) Опишете накратко как се чувствате през повечето от времето. *

Имате ли медицински оплаквания и заболявания? Ако да, посочете, както и медикаменти, които приемате, ако има такива. *

Посещавате ли някакви възстановителни процедури (масаж, ЛФК, физиотерапия, спа-процедури). С каква цел? (за кеф, за болките ми, по лекарско назначение и т.н.) Опишете накратко: *

Допълнителна информация: включете всичко, което считате, че трябва да знаем и да вземем предвид. *